Inschrijven

Nadat u een verwijsbrief hebt gekregen van uw tandarts, kunt u met ons bellen voor het maken van een afspraak. U kunt uw kind alvast inschrijven bij KidZie door het invullen van onderstaand formulier.

Wij bieden verwezen patiënten zo snel mogelijk een afspraak voor een intakegesprek aan.

Inschrijfformulier.

Gegevens van uw kind

Naam*

Geboortedatum*

M/V

Adres*

Postcode en woonplaats*

Tel. nr*

tweede Tel. nr

Email adres*

Verzekeraar

Inschrijfnr.

Uzovicode van de verzekeraar (staat meestal op het pasje)

BSN nummer*

Naam eigen tandarts.

Huisarts

Tel. nr huisarts

Heeft u er bezwaar tegen als wij indien nodig contact opnemen met de huisarts?JaNee

Evt bekend bij welk ziekenhuis

Naam en specialisme behandelend arts

Reden komst Kidzie Mondzorg

Opmerkingen

De gezondheid van uw kind, eventuele allergieën en het gebruik van geneesmiddelen kunnen van belang zijn bij tandheelkundige behandelingen van uw kind. Bijgesloten treft u een gezondheidsvragenlijst aan die daarop betrekking heeft. Het is een algemene vragenlijst. Sommige vragen zullen wat minder op uw kind van toepassing lijken, maar zijn wel van belang. Daarnaast is een angstvragenlijst bijgesloten. Hiermee kunnen we uw kind beter inschatten, om zo hopelijk het tandartsbezoek wat makkelijker te maken. Wilt u zo vriendelijk zijn deze lijst in te vullen? Alvast bedankt!

Medische vragenlijst

1. Is er de afgelopen maanden iets aan de gezondheid van uw kind veranderd?JaNee

Zo ja wat?

2. Is uw kind onder behandeling van een arts of specialist?JaNee

Zo ja waarvoor?

3. Is uw kind de afgelopen jaren opgenomen geweest in een ziekenhuis?JaNee

Zo ja waarvoor?

4. Heeft uw kind ooit een ernstige ziekte doorgemaakt?JaNee

Zo ja welke ziekte?

5. Is uw kind ergens allergisch voor?JaNee

Zo ja waarvoor?

6. Is uw kind bij inspanning snel kortademig?JaNee

7. Heeft uw kind een aangeboren hart afwijking?JaNee

8. Is uw kind ooit flauwgevallen bij een tandheelkundige of medische behandeling?JaNee

9. Heeft uw kind last van hyperventilatie?JaNee

10. Heeft uw kind epilepsie, vallende ziekte?JaNee

11. Heeft uw kind last van longklachten zoals astma, bronchitis of chronische hoest?JaNee

12. Heeft uw kind suikerziekte?JaNee

13. Heeft uw kind bloedarmoede?JaNee

14. Heeft uw kind wel eens langdurige bloedingen gehad na het trekken van tanden/
kiezen of na operatie/verwonding?JaNee

15. Heeft uw kind hepatitis, geelzucht of een andere leverziekte (gehad)JaNee

16. Heeft uw kind een nierziekte?JaNee

17. Heeft uw kind chronische maag-/darmklachten?JaNee

18. Heeft uw kind een aandoening van de schildklier?JaNee

19. Gebruikt uw kind momenteel medicijnen?JaNee

Zo ja, vermeld hieronder welke medicijnen uw kind gebruikt

Ik ben op de hoogte van de privacyverklaring en ga daarmee akkoord.
Ja